V nasprotju s pravili bolnišnice medicinska sestra, ki nikoli prej ni dajala tega zdravila, ni bila pri svojem dejanju nadzorovana ali spremljana s strani bolj izkušene medicinske sestre, preden je pacientu dala močan domerek zdravila in se je njegovo srce ustavilo. Bolnišnica Vibra je tako trenutno ena od sedmih v Kaliforniji, ki se sooča s tožbo zaradi malomarnosti in medicinske napake, ki je privedla do smrti pacienta. Takoj za boleznimi srca in ožilja ter rakom so medicinske napake tretji glavni vzrok smrti v ZDA. Če pacient v bolnišnico pride z nujnim medicinskim stanjem, morajo zdravniki hitro odkriti, kaj je narobe in se odločiti za najboljši način zdravljenja, kjer seveda lahko pride do napak. A večina napak se v resnici ne zgodi pri odločanju zdravnikov, vendar so posledica sistemskih napak, slabega usposabljanja, načrtovanja, predvidevanja in premajhnega premisleka. Takšne napake samo v ZDA vsako leto stanejo življenja okoli 250.000 do 440.000 pacientov (odvisno od tega, kdo šteje in kako so prešteti).

Preberite še: Rekli so ji, da bo umrla, nato pa odkrili, da so se zmotili

Zadnja študija Johns Hopkins univerze je pokazala, da ne gre toliko za slabe odločitve ali slabo delo vsakega posameznega zdravnika ali medicinske sestre, a predvsem za napake v varnostnih sistemih bolnišnic, ki privedejo do teh smrti.

V primeru bolnišnice Vibra je bilo storjenih več napak. Medicinska sestra ni bila primerno usposobljena ali nadzorovana, bolnišnica pa se ni držala preprostih varnostnih pravil, kot je pravilno označevanje zdravil, kar bi lahko preprečilo smrtonosno katastrofo.

Medicinski sestri je bilo naročeno, naj da pacientom zdravila ob 9.00 zjutraj, kar je vključevalo tudi intravenozno terapijo z 250ml zdravila levophed. Pred tem pacientu še nikoli ni dala omenjenega zdravila in ga ni dobro poznala. Kasneje je dejala, da ni preverila niti monitorja, ki je priklopljen na intravenozno terapijo, kjer so bila dodatna navodila. Prav tako ni preverila pacientove kartoteke, kjer bi lahko prebrala, da je zdravnik predpisal levophed samo v primeru, če bi bil pacientov krvni tlak padel pod 65. Poleg tega je zdravilo vzela iz predala v sobi za zdravila. Čeprav gre za zdravilo, ki je lahko potencialno nevarno, na predalu, iz katerega je zdravilo vzela, ni bilo opozorila, kakšne učinke ima lahko zdravilo. Eden od računalnikov, kjer je morala zabeležiti uporabo zdravila jo je sicer opozoril, da mora levophed razredčiti, vendar tega ni opazila.

Ves čas je bil na drugi strani sobe že pripravljen paket razredčenega zdravila, ki bi ga pacient v resnici moral prejeti, če bi imel prenizek krvni tlak. Zdravilo je bilo v hladilniku na nasprotni strani sobe, a nihče medicinske sestre ni opozoril na nevarnost nerazredčenega zdravila in na to, da mora uporabiti tistega iz hladilnika. Po protokolu, ki že dolgo velja v bolnišnici, bi morala tudi druga medicinska sestra podpisati prejem zdravila, a ga ni.

Nesrečen splet dogodkov je privedel do tega, da je medicinska sestra v ožilje pacienta sprostila od 3000-krat do 8000-krat prevelik odmerek zdravila levophed, ki je močan vaskularni konstriktor in povzroči, da se krvne žile skrčijo ter hitreje črpajo kri v različne dele telesa.

Le pol ure po tem, ko je pacient prejel zdravilo, so medicinske sestre znova stopile v sobo in ga našle mrtvega. Prejšnji mesec je bolnišnica Vibra izdala sporočilo za javnost, kjer so zapisali, da so sedaj vsa zdravila označili z opozorilnimi znaki, premaknili vse koncentrate zdravil v manj dostopne sobe in zaprli ves oddelek, kjer je pacient umrl, dokler se ne bodo vse medicinske sestre pravilno usposobile za varno dajanje zdravil. Bolnišnica se sooča tudi s tožbo, kjer ji grozi do 65.000 evrov odškodnine.