Od kdaj v medicini poznamo presaditev organov, kako poteka, katere organe lahko darujemo in presadimo, kakšen je postopek? Kaj vse se mora ujemati pri presaditvi in darovanju organov; je to krvna skupina, kaj drugega? Odgovarjal nam je dr. Andrej Gadžijev, specialist kirurg travmatolog z dolgoletnimi izkušnjami s področja donorske medicine in direktor Slovenija-transplant. Z njim smo se pogovarjali, kako izjemno je, da živimo v času, ko nam medicina omogoča reševanje življenj.

Slovenija-transplant je javni zavod Republike Slovenije, ki deluje pod okriljem Ministrstva za zdravje. Bi širši javnosti na kratko razložili vaše naloge?

Slovenija-transplant je nacionalna pristojna organizacija, ki skrbi za delovanje in razvoj področja darovanja in presaditve organov. Zagotavljamo organizacijske pogoje, strokovne protokole in ustrezno zakonodajo, da imamo v Sloveniji lahko uspešen, etičen, kakovosten in pregleden sistem. Donorskim bolnišnicam nudimo podporo pri strokovnih dilemah. Izobražujemo strokovno javnost, državljane pa seznanjamo o pomenu odločanja za darovanje organov.

Kaj obsega vaše delo, kako poteka?

Pomemben delež našega dela se nanaša na izvajanje pogovorov s svojci o darovanju in na časovno usklajevanje in povezovanje dela številnih strokovnjakov in ekip v bolnišnicah, ki sodelujejo pri vsakem postopku zdravljenja s presaditvijo. Pri praktično vsaki presaditvi je vključenih več kot 100 različnih strokovnjakov. V prostorih Slovenija-transplanta je centralna transplantacijska koordinacijska pisarna. Na dnevni ravni sodelujemo z Eurotransplantom. 

Skrbimo tudi za logistiko, za naše ekipe, ki gredo v tujino po določen organ. Vse presaditve se izvedejo v UKC Ljubljana. Povezujemo torej vse aktivnosti, ki so potrebne, da pacienti na čakalnem seznamu za zdravljenje s presaditvijo dobijo pravočasno ustrezen organ. Poleg tega pa zagotavljamo tudi sledljivost, kakovost in varnost vseh postopkov zdravljenja s presaditvijo.

Ekipa kakšnih in katerih strokovnjakov sodeluje v vašem zavodu? 

V ožji ekipi nas je devet, med drugim dva odgovorna zdravnika za donorsko medicino, dva centralna transplantacijska koordinatorja, ki tudi opravljata pogovore s svojci o darovanju, skrbnika za kakovost,  informacijske sisteme in baze podatkov, strokovnjaka na finančnem in ekonomskem področju ter strokovnjakinji za izobraževanje, komuniciranje in raziskovanje. 

Poleg poslovnega, organizacijskega in izobraževalnega dela pokrivamo tudi komunikacijski vidik in sodelujemo pri mednarodnih projektih. Raznoliko delo zmore samo interdisciplinarna ekipa, kjer ima vsak posameznik več različnih nalog. Združujemo različna področja od medicine in zdravstvene nege do antropologije in poslovnih ved.  Okoli 100 strokovnjakov in strokovnjakinj v donorskem sistemu pa z nami sodeluje pogodbeno. Vključijo se vedno, ko v bolnišnici prepoznajo primernega darovalca. 

Poleg bolnišničnih koordinatorjev so pomembni še strokovnjaki za dokazovanje možganske smrti, za večorganski odvzem, za presaditev organov, za zdravljenje bolnikov pred, med in po presaditvi organov in drugi. Gre za verigo postopkov, ki morajo biti pri vsakem darovanju in presaditvi natančno usklajeni.

Delujete v okviru nacionalne transplantacijske mreže in evropske organizacije Eurotransplant. Bi opisali delovanje in povedali, zakaj sta pomembni?

 Povezava z Eurotransplantom na mednarodnem nivoju in v obliki mreže donorskih bolnišnic na nacionalnem nivoju je nujno potrebna, da lahko bolnikom v Sloveniji vsak trenutek zagotavljamo zdravljenje s presaditvijo. Samo na tak način lahko sistem dobro deluje. 

Nacionalna transplantacijska mreža združuje bolnišnice, zavode in druge organizacije na nacionalni ravni. Sem štejemo 11 donorskih bolnišnic, in sicer devet splošnih bolnišnic in dva univerzitetna klinična centra, transplantacijski center v okviru Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Center za tipizacijo tkiv v okviru Zavoda za transfuzijsko medicino in Slovenija-transplant. V vseh donorskih bolnišnicah se izvajajo aktivnosti, kot so prepoznavanje morebitnih in možnih darovalcev, dokazovanje možganske smrti, pogovori s svojci, vzdrževanje organov, primernih za odvzem in odvzem organov v operacijskih dvoranah. V transplantacijskem centru UKC Ljubljana se vodijo bolniki pred, med in po presaditvi, tu pa se izvajajo tudi vse presaditve organov v Sloveniji. Na centru za tipizacijo tkiv ugotavljajo tkivno skladnost  med darovanim organom in končnim prejemnikov (ledvice) še pred operativnim posegom in s tem zagotavljajo najboljše končne rezultate presaditve in čim manjšo verjetnost zgodnje zavrnitvene reakcije po presaditvi. 

Slovenija je, če se ne motim, tudi članica mednarodne neprofitne fundacije za izmenjavo organov? 

Slovenija je članica mednarodne neprofitne fundacije za izmenjavo organov (Eurotransplant) že 23 let. Prvi v regiji smo se pridružili tej pomembni in najbolje organizirani mreži za izmenjavo organov in tkiv v Evropi. Danes Eurotransplant združuje osem držav in prek 137 milijonov prebivalcev. 

Zakaj je pomembno tovrstno članstvo?

Članstvo je izjemno pomembno za tako majhno državo, kot je Slovenija, saj zaradi svoje majhnosti ne moremo zagotavljati popolne samozadostnosti za tak način zdravljenja našim bolnikom, predvsem tistim, ki čakajo na urgentno presaditev. V takih primerih lahko zadnjih 23 let iz velikega območja, ki ga predstavlja Eurotransplant, največkrat pravočasno pridobimo ustrezen organ za zdravljenje. Obratno se zgodi v primeru, ko v Sloveniji nimamo primernega prejemnika in organ ponudimo drugim prejemnikom v mreži. Tako se zagotavlja stalna izmenjava med vsemi državami članicami in le redko ponujeni organi ne najdejo novega prejemnika.

Je Eurotransplant torej nekakšen register evropskih bolnikov? 

V Eurotransplantu je centralni register vseh bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje s presaditvijo organov (in so prebivalci držav članic Eurotransplanta), prav tako pa se v Eurotransplantu na podlagi poslanih podatkov izvaja alokacija ali z drugimi besedami: najboljše možno ujemanje med darovanim organom in končnim prejemnikom. 

Kako poteka darovanje organov in zakaj je pomembno?

Darovanje organov poteka v več korakih. Prvi je prepoznavanje morebitnih in možnih darovalcev na oddelkih za intenzivno medicino (OIM) v donorskih bolnišnicah. Drugi je dokazovanje možganske smrti, ko s kliničnimi testi in dodatnimi diagnostičnimi postopki ugotovimo popolno in nepovratno odpoved celotnih možganov. Takrat govorimo o primernem darovalcu. 

Pomembno je tudi, da na vseh nivojih ne izključujemo prisotnih absolutnih medicinskih kontraindikacij za odvzem, kar z drugimi besedami pomeni, da je umrli lahko darovalec in njegove morebitne spremljajoče bolezni za bodoče prejemnike organov ne predstavljajo prevelike nevarnosti (tu govorimo predvsem o nekaterih okužbah in malignih boleznih). Sledi pogovor s svojci, v katerem iščemo pokojnikovo izraženo željo glede darovanja po smrti (če že ni znana iz vpisa v register). 

Koliko ljudi pa je trenutno, če se izraziva grobo, vpisanih v register?

Žal je v registru trenutno vpisan manj kot odstotek prebivalcev Slovenije, zato pogosto svojci vaše želje ne poznajo in jo moramo iskati skozi pogovor, ki je precej zahteven in včasih tudi neuspešen, saj se soočamo z zelo močno začetno fazo žalovanja ob izgubi ljubljene osebe. Pogovor sicer v skladu z zakonodajo izvajamo vedno, tudi ko je pokojnikova želja znana. Takrat je pogovor bolj informativne narave (opis postopkov, ki sledijo). Po morebitni privolitvi svojcev sledi vzdrževanje darovalca do odvzema. Pri umrli osebi s pomočjo aparatur in izjemnega sodelovanja zdravnikov intenzivistov ohranjamo delovanje organov, ki so primerni za presaditev. V tem času se na podlagi podatkov, poslanih v Leiden (Eurotransplant), izvaja alokacija (iskanje končnega prejemnika za vsak organ, primeren za presaditev), dogovarja začetek odvzema in organizira transport do donorske bolnišnice. Na tem nivoju govorimo o aktivnem darovalcu.

Kdo pa je tisti, ki odvzame organ?  

Odvzem organov izvaja izkušena in posebej za ta postopek izurjena ekipa kirurgov in operacijskih medicinskih sester inštrumentark. Kirurgi so tudi tisti, ki nazadnje ocenjujejo primernost posameznega organa za presaditev.  Z organom pogosto potujejo v prejemniški center, kjer se nahaja bolnik, ki čaka na presaditev, in sodelujejo pri sami presaditvi. To je tako imenovani zadnji nivo darovanja oziroma dejanski darovalec. Prejemnik organa se po posegu najprej nekaj dni zdravi na OIM, nato pa na navadnem oddelku do odhoda domov. Vsi prejemniki se zdravijo pri svojem specialistu do konca življenja, saj morajo upoštevati strog režim jemanja zdravil, s katerimi se borijo proti zavrnitvi presajenega organa.

Darovanje organov je pomembno, ker je to trenutno edini način zdravljenja končne odpovedi organa (akutne ali kronične). In pomembno se je zavedati, da brez darovanih organov takega zdravljenja ne moremo zagotoviti.

Mi lahko na primeru poveste, kako pride do darovanja organa? Imamo človeka, ki čaka na presaditev določenega organa, kasneje se najde darovalec ... Kaj sledi potem? 

Ko najdemo primernega darovalca, to pomeni, da se je že izvedla alokacija in je bil eden od organov ponujen našemu prejemniku (npr. srce). Takrat se v koordinacijo vključi klinični transplantacijski koordinator (KTK) oziroma zdravnik določene specialnosti (npr. kardiolog), ki pregleda ponudbo (v računalniku preveri podatke o darovalcu in darovanem organu), pokliče bodočega prejemnika (ta mora biti ves čas dosegljiv na mobilni telefon ali pozivnik) in se z njim pogovori. Informira ga glede ponudbe, preveri njegovo zdravstveno stanje in ga naroči na takojšen sprejem in pregled v bolnišnico (če se seveda bolnik s postopkom strinja).

KTK v Eurotransplant prek centralnega transplantacijskega koordinatorja (CTK) iz Slovenija-transplanta javi, da ponudbo za konkretnega bolnika sprejemamo. Bolnika nato pripravi na presaditev in v sodelovanju z ostalim osebjem čaka, kdaj bo srce pripotovalo v transplantacijski center. Po potrditvi ponudbe CTK organizira odvzem srca (npr. iz Belgije), skliče ekipo za odvzem (kardiovaskularni kirurgi, operacijske medicinske sestre inštrumentarke in perfuzionist), organizira transport v donorsko bolnišnico (reševalno vozilo, Falcon), koordinira vse postopke, sproti komunicira z ekipo med odvzemom, organizira transport v UKC Ljubljana in obvešča KTK in ekipo za presaditev, kdaj novo srce pristane na letališču. Takrat pri bodočem prejemniku odstranijo staro srce in ga priključijo na izventelesni krvni obtok. 

Sledi prihod novega srca v UKC Ljubljana, takojšen transport v operacijski blok in steče postopek presaditve. Pri srcu je za celotno verigo dogodkov od odvzema do presaditve najmanj časa, da novo srce dobro deluje. Govorimo o največ štirih ali petih urah.

Kaj vse se mora ujemati pri presaditvi organov? Kako ugotovite, da je nek organ primeren za človeka?

Primernost organa se ugotavlja na več nivojih. Začne se že v fazi morebitnega in možnega darovalca. Takrat bolnišničnega transplantacijskega koordinatorja (BTK) zanimajo predvsem vse spremljajoče bolezni, ki bi lahko okvarile posamezen organ ali pomembno vplivale na njegovo delovanje. Zanimajo nas predvsem tiste bolezni, ki bi prizadele organe, ki jih pri nas uporabljamo za zdravljenje s presaditvijo (srce, pluča, jetra, ledvice, trebušna slinavka). 

Poleg tega takoj izključujemo tiste morebitne ali možne darovalce, pri katerih so znane absolutne medicinske kontraindikacije za darovanje (razne maligne bolezni in okužbe, ki bi v primeru prenosa prek organa na prejemnika resno ogrožale njegovo življenje). Ocenjevanje primernosti se nadaljuje po pogovoru s svojci, med vzdrževanjem organov in med sprejemanjem ponudb za končnega prejemnika. Opravljajo se številne standardizirane laboratorijske preiskave ter usmerjene diagnostične preiskave, s katerimi ocenjujemo funkcijo vsakega organa še v darovalčevem telesu. Med odvzemom pa kirurgi ocenjujejo funkcijo organa s prostim očesom, njegovo anatomijo in zunanji videz. Organ mora vsaj tako dobro delovati v prejemniku, kot je deloval v darovalcu. 

Kaj pa je najpomembneje pri presaditvi organov? 

Pri presaditvi organov je najpomembnejše ujemanje v velikosti in krvni skupini. Pri ledvicah je izjemno pomembno ujemanje v tkivni skladnosti. Prednost je tudi podoben anatomski potek žil pri starem in novem organu. Pomembno je približno ujemanje starosti darovalca in prejemnika, saj znotraj Eurotransplanta potekajo trije programi glede na starostne kategorije – poleg najpogostejšega odraslega še pediatrični in seniorski program.

Za še boljši končni rezultat pa je pomembno, da organ prepotuje čim krajšo razdaljo. Zato še vedno velja, da je ledvica, ki jo presadimo od živega darovalca v Slovenija (en ali dva primera letno), bistveno boljša in ima daljšo življenjsko dobo po presaditvi kot ledvica umrlega darovalca. 

Koliko časa se čaka na presaditev organov? Bi rekli, da je darovalcev dovolj?

Pri nas so čakalne doba za zdravljenje s presaditvijo najkrajše med državami članicami Eurotransplanta (ET). Gre za izjemno delo vseh ekip in zelo dober donorski program, ki zavoljo pravega odnosa vodilnih institucij tudi med pandemijo covida-19 ni zapadel v krizo. Lani smo bili zelo uspešni, na koncu smo imeli 56 aktivnih darovalcev in se po številu darovalcev na milijon prebivalcev zavihteli na visoko peto mesto na svetu.

Na presaditev ledvice se v povprečju čaka 350 dni, na srce 240 dni (na urgentno presaditev do 50 dni), na pljuča 180 dni in na jetra 110 dni (na urgentno presaditev le nekaj dni).

Kljub vsemu tudi na naših čakalnih seznamih za zdravljenje s presaditvijo ljudje umirajo, in sicer okoli 10 bolnikov na leto. Številka je sicer najmanjša znotraj ET, kjer skupaj letno umre okrog 1300 bolnikov, ki ne dočakajo zase pravočasno primernega organa. Te številke pa so tihi dokaz, da je darovalcev v vseh državah članicah ET absolutno premalo. 

Se lahko za darovanje organov odločamo le sami ali lahko denimo svojci po smrti človeka odločajo namesto njega?

Lahko se odločamo sami. Glede opredelitve imamo enega najbolj demokratičnih sistemov v Evropi: vsaka oseba, starejša od 15 let in sposobna samostojnega odločanja, se lahko opredeli za ali proti posmrtnemu darovanju organov in tkiv za namen zdravljenja. Zgornje starostne omejitve ni. Odločitev lahko vsak tekom življenja še spremeni, omogočamo tudi izpis iz registra. Za nas je izjemno pomembno, da se na podlagi vseh razpoložljivih (in preverjenih) informacij opredelite za/proti darovanju vsaj ustno in to odločitev delite s svojimi najbližjimi. 

Je kakšna starostna omejitev za darovanje organov?

Kar se tiče starosti darovalca, ni nobene starostne omejitve. Darovalec je lahko vsak od novorojenega otroka, do starostnika prek 90 let. Je pa verjetnost, da boste postali darovalec organov po smrti, trikrat manjša od verjetnosti, da boste sami potrebovali zdravljenje s presaditvijo. Vzrok za to je stopenjska ocena primernosti darovalca in darovanih organov, kar smo omenili že zgoraj, vse pa z namenom čim večje zaščite bodoče prejemnice ali prejemnika pred nezaželenim prenosom nekaterih bolezni.

Kako zelo se vam zdi pomembno, da se odločamo sami, ne denimo naši svojci?

Po dokazani možganski smrti se vedno opravi pogovor s svojci glede darovanja. Če je volja umrlega znana, se svojce o nadaljnjih postopkih zgolj informira. Če pa volja ni znana, sledi zelo zahteven pogovor, v katerem poskušamo v izjemno tragičnem trenutku svojce povabiti k razmisleku, kaj bi si pokojni v danem trenutku želel. Ali bi želel še nekomu pomagati preživeti po svoji smrti ali ne. Svojci se takrat odločajo na podlagi lastnih pogledov na celotno situacijo, poleg tega so izrazito pretreseni zaradi samega dogodka. Zato vas vljudno prosimo, da o tej temi razmišljate prej in ne nalagate dodatnega bremena na svoje najbližje. In če se odločite za vpis v register, svojo odločitev delite z osebami, ki bi sicer lahko odločale namesto vas. 

Spodbudno je, da že vrsto let velik delež svojcev med pogovorom podaja soglasje za darovanje, in sicer od 70 do 85 odstotkov. To so zelo dobri rezultati na mednarodni ravni. Gre za rezultat dobrega dela, natančne in poglobljene izvedbe pogovorov s svojci ter zaupanja javnosti v našo dejavnost.

Kateri so najpogostejši miti, morda zadržki, zaradi katerih se ljudje včasih še vedno ne odločajo za darovanje organov po smrti? 

V prvi vrsti je smrt in pogovor o koncu življenja za mnoge še vedno tabu. To je tema, o kateri zelo neradi govorimo. Staranje in smrt sta tudi zaradi napredka medicine in lepotnih idealov s poveličevanjem mladostnega videza in zavračanjem naravnega procesa staranja odrinjena na stran.

Zadržki se pojavljajo zaradi zmotnih sklepanj, da bodo opredeljeni potencialno deležni slabše oskrbe ob koncu življenja, da v kritičnih stanjih ne bodo zdravljeni. To so povsem neupravičeni strahovi, saj podatka o opredelitvi ne vidi nihče, dokler dejansko ne umrete. Ni zapisan na kartici zdravstvenega zavarovanja, ampak v posebnem registru. Podatek lahko šele po vpisanem času smrti s posebno kartico preveri za to pooblaščeni strokovnjak.

Zdravljenje in darovanje ni nikoli povezano ali prepleteno, to so ločeni postopki, ki ne vplivajo drug na drugega. Pomemben je naš pristop, sočutje, čas za pogovor, za razmislek, pomembno je, da ljudje prepoznajo, da je zdravstveno osebje naredilo vse, kar se da in kar je bilo mogoče za časa življenja. Potem je tudi na drugi strani praviloma sočuten odziv. A kljub napredku v tehnologijah, zdravljenju, se na koncu vedno zgodi smrt. Temu ne moremo ubežati.

Imajo morda ljudje zadržke tudi zaradi vere?

Opažamo še, da so pogosti zadržki povezani z izvajanjem tradicionalnih obredov ob in po smrti. Ljudje se tudi bojijo, da bodo z darovanjem kršili verska načela, da bo oskrunjena celost telesa. Premalo je znano, da vsa večja verstva sveta podpirajo darovanje organov, od krščanstva do islama. Človekova celost in dostojanstvo sta ohranjena. Po darovanju je telo celo, videz je podoben kot po operativnem posegu, vidni odvzeti deli so nadomeščeni s protezami. Še vedno je mogoč pokop z odprto krsto. Le časovno se malo podaljšajo postopki do pokopa. 

Je res, da se lahko daruje denimo samo del jeter? Kakšna je funkcionalnost organa v takšnem primeru, seveda, če je le-to mogoče?

Drži. Pri darovanju jeter imamo celo dve taki možnosti.  Ena je tako  imenovana operativna razdvojitev jeter ali split-liver, ko se ena večja jetra od umrlega darovalca ponudi dvema prejemnikoma. Del jeter dobi manjši odrasli, drugi del pa praviloma otrok.

V drugem primeru lahko živi darovalec daruje del jeter drugi osebi. Največkrat v tem primeru starš daruje levi del jeter svojemu otroku. V obeh primerih tako presajena jetra dobro delujejo, spet pa imajo tista od živih darovalcev daljšo dobo preživetja (govorimo o življenjski dobi organa) kot pa tista od umrlih darovalcev, ker bistveno krajši čas preživijo zunaj telesa (v povprečju). Prejemniki morajo tudi v teh primerih doživljenjsko jemati imunosupresivna zdravila.

Kako postanemo darovalci? 

Najhitrejši način registracije je elektronski vpis v nacionalni register darovalcev z uporabo veljavnega digitalnega potrdila (certifikata) prek portala e-uprava. Še hitrejši je dostop prek naše spletne strani, kjer poiščete na osnovni strani ohranjevalec zaslona z direktnim dostopom do vloge za opredelitev glede darovanja. 

Za oddajo vloge v živo je treba obiskati enega od vpisnih mest, ki so prav tako navedena na naši spletni strani. V tem primeru pa potrebujete osebni dokument in KZZ. Za takojšnjo pomoč nas lahko tudi pokličete!

Bi morda še sami zajeli kaj, kar morda še nisva zajela? 

Kako pomemben je vsak posameznik, ki se že za časa življenja opredeli kot darovalec, pove tudi podatek, da vsakdo od nas, ki bi se opredelil kot darovalec, potencialno po svoji smrti lahko pomaga živeti več prejemnikom organov, v najboljših primerih tudi devetim. Zaupajte v sistem, ki za vas že več let odlično deluje in zaenkrat uspešno kljubuje vsem pretresom v zdravstvu. Skupaj z vami in vašo pomočjo bomo še naprej uspešni.