Sistemsko zdravljenje raka je ena od treh osnovnih metod za zdravljenje raka. Ostali dve metodi sta lokalni – radioterapija (obsevanje) in kirurgija. Sistemsko zdravljenje je metoda, katere namen je učinkovati na čisto vse rakaste celice v organizmu posredno ali neposredno, zato zdravljenje prihaja v poštev predvsem v dveh primerih. V prvem primeru uporabljamo zdravila za zdravljenje rakave bolezni, ki ni več omejena na en organ, ampak se je razširila po organizmu (metastatska bolezen), v drugem primeru pa kot dopolnilno zdravljenje k lokalnim metodam zdravljenja, bodisi pred operacijo (neoadjuvantno zdravljenje), da zmanjšamo obseg bolezni in je nato potrebno odstraniti manj spremenjenega tkiva (oziroma ga manj obsevati), ali po operaciji (adjuvantno zdravljenje), pri čemer delujemo na t. i. sistemske mikrometastaze, ki nastanejo že zgodaj v procesu maligne bolezni in s tem zmanjšamo verjetnost lokalne in sistemske ponovitve bolezni.

Sicer pa sistemsko zdravljenje obsega zdravljenje s klasičnimi citostatiki (pogovorno poznano kotkemoterapija), hormonsko zdravljenje in zdravljenje z biološkimi zdravili, ki vključujejo imunomodulatorje in tarčna zdravila.

Kako se odločite za vrsto zdravljenja in zdravil?

Na splošno so zdravila za raka zdravila z majhno terapevtsko širino, kar pomeni, da je razlika med odmerkom, ki je učinkovit, in odmerkom, ki povzroči hude stranske učinke (celo smrtne), zelo majhna. Praktično vsa zdravila za raka so takšna. Prav zato so pred uvedbo vsakega zdravila v rutinsko uporabo potrebne številne študije (tako predklinične kot klinične), s katerimi za vsako vrsto raka posebej določimo, katera koncentracija učinkovine in katera kombinacija citostatikov in/ali bioloških zdravil je potrebna, ter kakšen je optimalen časovni razpon med posameznimi aplikacijami zdravil. Tako določimo prave kombinacije zdravil, ki so pri bolniku učinkovite in ne preveč toksične.

V katero smer se bo v prihodnosti razvijalo zdravljenje raka?

Mislim, da v smer razvijanja novih bioloških zdravil, predvsem v smer tarčnega zdravljenja. Tarčna zdravljenja namreč izkoriščajo minimalne razlike med normalnimi in rakastimi celicami ter so usmerjena proti znanim tarčam znotraj in v okolici rakaste celice. Kot primerne tarče štejejo vsi tisti dejavniki (procesi), ki so v rakastih celicah drugačni kot v normalnih celicah in ki so pomembno vpleteni v delitev rakastih celic, njihovo prodiranje v druga tkiva in metastaziranje. Kljub temu se je doslej izkazalo, da tudi ta zdravila niso popolnoma brez stranskih učinkov. Je pa res, da je njihovo delovanje bolj usmerjeno na rakavo celico kot delovanje klasičnih citostatikov in je zato spekter neželenih učinkov drugačen. V prihodnosti bomo tako vse bolj razvijali tarčno zdravljenje in verjetno opuščali toksične citostatike, ki jih uporabljamo na sedanjem nivoju poznavanja rakave bolezni. Trenutno stanje v Sloveniji na področju uporabe tarčnih zdravil je takšno, da smo praktično vsa registrirana in dokazano učinkovita nova zdravila že uvedli v klinično prakso ali pa so v postopku uvajanja.

Kakšni so najpogostejši stranski učinki sistemskega zdravljenja?

Skupine zdravil imajo popolnoma drugačne neželene učinke. Klasični cistostatiki imajo neželene učinke predvsem na hitro deleče se celice, kot so celice kostnega mozga s posledično nizkimi levkociti, nevtrofilnim granulociti, nizkim hemoglobinom in trombociti, na celice sluznic (npr. ustne sluznice, kjer lahko pride do razjed), na celice lasnih mešičkov, kar ima za posledico izpadanje las in podobno. Pogosti stranski učinki klasičnih citostatikov so še slabost, bruhanje, druge prebavne težave (driska, zaprtje ...). Pri bioloških zdravilih pa so neželeni učinki popolnoma drugačni, ker so zdravila bolj usmerjena v tarčo in naj bi imela manj neželenih učinkov, vendar se ti tudi pojavljajo. Dokaj pogosti so neželeni učinki na koži, predvsem pri monoklonskih protitelesih (npr. rituksimab, cetuksimab) pa so možne hude preobčutljivostne reakcije (tudi smrtne).

Kako te stranske učinke lajšamo?

Potrebno je dobro podporno zdravljenje. Za najbolj običajne neželene učinke klasičnih citostatikov, kot so slabost, bruhanje obstaja več vrst preparatov (glukokortikoidi, antagonisti 5-HT 3 receptorjev, antagonisti NK1 ter dopaminski antagonisti) . Ob optimalni podporni antiemetični terapiji bolniki ne bi smeli imeti težav. Kar se tiče zavore kostnega mozga, lahko ob ustreznih indikacijah profilaktično dajemo rastne dejavnike za granulocite, da zmanjšamo globino nevtropenijo oziroma skrajšamo njeno trajanje, saj je bolnik v tem času zelo občutljiv za okužbe. Če se nevtropenija razvije, pa lahko s profilaktično uporabo antimikrobnih zdravil preprečimo razvoj hujše okužbe ali hujšega zapleta. V primeru anemije nadomeščamo s transfuzijo koncentriranih eritrocitov, tudi trombocite lahko nadomeščamo. Pri izpadanju las bolnikom pomagamo z lasuljo. Sicer je spekter neželenih učinkov lahko res zelo širok in presega okvire tega prispevka.

Od česa je odvisna učinkovitost sistemskega zdravljenja?

Učinkovitost zdravljenja je odvisna od lastnosti tumorja (histološki tip, stopnja diferenciacije, razširjenost bolezni, nekaterih napovednih dejavnikov) in značilnosti bolnika (stopnja zmogljivosti, lastnosti bolnikovega metabolizma, spremljajoče bolezni ...) . Nekateri tumorji so dobro odzivni na sistemsko zdravljenje, še posebej limfomi in germinalni tumorji (tumorji mod) … Spet drugi pa slabo reagirajo nanje, na primer karcinom ledvic, ki ni občutljiv na klasične citostatike, zato pa se je izkazalo, da je občutljiv na določena tarčna zdravljenja. Med mehanizmi rezistence (neobčutljivosti) poznamo tudi t. i. rezistenco za številne citostatike (multi-drug resistance) – v tem primeru v membrani tumorskih celic deluje posebna oblika aktivnega transporta, ki povzroča izločanje citostatika iz tumorske celice in s tem manjšo (neučinkovito) koncentracijo v tumorski celici. Znano je tudi, da je za sistemsko zdravljenje manj občutljiva velika tumorska masa, v kateri prevladujejo t. i. mirujoče (nedeleče se) tumorske celice, ki niso občutljive na zdravljenje s citostatiki, ki delujejo na deleče se celice. V teh primerih lahko s kirurškim ali radioterapevtskim zdravljenjem zmanjšamo tumorsko maso in posledično povečamo delež delečih se celic, ki so občutljive za večino klasičnih citostatikov (fazno specifičnih in specifičnih za celični ciklus). Učinkovitost zdravljenja je odvisna tudi od gostitelja – pomembno je, kako se zdravilo absorbira, kako se izloča … Ljudje imamo namreč različne metabolizme, saj lahko pri enako velikem, enako težkem človeku z enako koncentracijo zdravila dosežete zelo različne koncentracije aktivne učinkovine in s tem zelo različne rezultate zdravljenja. Več je torej različnih dejavnikov, od katerih je odvisna učinkovitost zdravljenja.