Bliskovito hiter razvoj na področju računalniških tehnologij je izjemnega pomena tudi za napredke v medicini. In na tem področju smo tudi Slovenci prispevali pomemben košček v mozaik pozitivnih sprememb pri operativnih posegih, natančneje v kostni kirurgiji.

V Ortopedski bolnišnici Valdoltra (OBV) so v sodelovanju s podjetjem Ekliptik in anatomskim inštitutom Medicinske fakultete v Ljubljani med prvimi na svetu razvili računalniško vodene postopke elektromagnetne navigacije in tehnologije tridimenzionalnega tiskanja, s čimer dosegajo bistveno večjo operativno natančnost in varnost za samega bolnika.

Prva operacija, ki so jo leta 2013 izvedli s pomočjo računalniške navigacije, je bila nameščanje medenične komponente umetnega kolka oziroma ponvice, pozneje so metodo začeli uporabljati tudi pri posegih na kolenu, hrbtenici, golenici … Operativni poseg vstavitve umetnega kolka sicer velja za enega najuspešnejših, saj bolnikom omogoča večjo mobilnost brez bolečin in boljšo kakovost življenja, tudi zato, ker so sodobne endoproteze boljše kvalitete in imajo daljšo življenjsko dobo. Res pa je, da v približno 30 odstotkih tudi najboljši kirurgi s prostoročno tehniko ponvice ne namestijo optimalno, zaradi česar se hitreje obrabi in nastanejo težave. Z novim pristopom pa je mogoče ponvico umestiti bistveno bolj natančno, kar pomeni daljše preživetje sklepa in dolgoročno večje udobje za paciente.

Najpogosteje je vzrok za obrabo sklepa osteoartroza, v manjšem obsegu pa degeneracija sklepnega hrustanca nastane ali zaradi vnetnega artritisa ali zaradi poškodbe kolka ali mehaničnih deformacij kosti, ki jih označujejo kot displazijo kolka. Na srečo je popolno obrabo v primeru displazije kolka mogoče preprečiti, o čemer zgovorno priča tudi primer 22-letne študentke Klare iz Kočevja.

Ko so se ji na športnem področju začele odpirati nove možnosti, so jo neprijetno presenetile bolečine

Klara se je, kot se rada večkrat pošali, že rodila v športnih copatih. "Težko sem pri miru, že odkar pomnim, sem se ukvarjala z različnimi športi," nam zaupa. "Najprej sem začela trenirati atletiko, hodila sem k mažoretkam, nato sem nadaljevala s plesom, se pridružila navijaški skupini v okviru šolskih dejavnosti, sledil je nogomet. Nogomet je bil poleg smučanja od nekdaj moja velika ljubezen, in ko sem začela treninge, sem ugotovila, da je to to. Da želim v tej smeri nadaljevati, se izboljšati, tekmovati." Imela je velik potencial, bila je prepričana, da bo šport vsaj posredno tudi del njene poklicne poti, in ravno ko so se ji na tem področju začele odpirati nove možnosti, so jo neprijetno presenetile bolečine. "Pri 18 so se mi sprva pri daljšem teku in različnih bolj zahtevnih vajah začele pojavljati bolečine v hrbtenici in kolkih, ki so postajale vedno močnejše in pogostejše, kasneje sem jih začutila že pri lažjih aktivnostih, celo pri hoji." Sledil je obiska ortopeda, ki je ugotovil, da ni težava v hrbtenici, kot je sprva kazalo, ampak v kolkih, in jo napotil v Ortopedsko bolnišnico Valdoltra. Za kakršne koli ukrepe je bilo še prezgodaj, saj kosti načelno rastejo do 20. leta. Športne aktivnosti je morala do takrat popolnoma prekiniti, kar je bil zanjo velik šok. "Res me je prizadelo, saj sem bila v nogometu zelo dobra in sem ravno dobila priložnost, da še bolj napredujem." Po dveh letih mirovanja in bolečin je šla znova na pregled v OBV, izvidi pa so pokazali, da gre predvsem na levi strani za displazijo kolka z CE kotom približno 12 stopinj. Predstavili so ji možnost operativnega zdravljenja s tridimenzionalno osteotomijo po Ganzu, s čimer se je strinjala. "Sprva sem sicer oklevala, saj niti pomislila nisem, da so težave tako hude, da je potrebna operacija. A ko so mi razložili, da mi bo ravno ta operacija omogočila nadaljevanje s športnimi aktivnostmi v prihodnje in hkrati preprečila popolno obrabo sklepov, sem se sprijaznila."

Displazija kolkov in periacetabularna tridimenzionalna osteotomija

"Displazija kolka pomeni plitkejšo čašico kolčnega sklepa, posledično je pokritost glavice slabša in ni lepih površinskih obremenitev kolka, ampak gre za točkovne obremenitve. In ti kolki se med hojo nekoliko spahujejo navzgor, kar povzroča bolečine," nam pojasni Rene Mihalič, dr. med., spec. ortopedske kirurgije, in doda, da lahko operativni poseg periacetabularne tridimenzionalne osteotomije medenice, ki so ga priporočili tudi Klari in ki načelno velja za enega najbolj zahtevnih posegov na kolčnem sklepu, težavo popolnoma odpravi. "Med posegom izklešemo kolčno čašico in jo ustrezno nagnemo. Na 3D-modelu pred posegom določimo najbolj optimalen kot, velikost katerega je odvisna od več parametrov – ciljani koti so okoli 35 stopinj (iz centra glavice na rob čašice) in s pomočjo moderne tehnologije lahko to dosežemo izjemno natančno."

V Valdoltri so namreč tudi pri zahtevnih osteotomijah uvedli računalniško načrtovane in vodene operacije, kar pomeni ogromen napredek in novo upanje za bolnike. Pri osteotomijah gre namreč za umeten zlom kosti, ki jo nato naravnajo in učvrstijo v novem načrtovanem položaju. Kosti je v večini primerov treba pravilno namestiti v vseh ravninah, kar je s prostoročno tehniko in uporabo zgolj dvodimenzionalnih posnetkov med operacijo izjemno težko oziroma skoraj nemogoče.

"V kolikor se pacientka za poseg ne bi odločila, bi obstajala bistveno večja verjetnost za obrabo sklepa, saj bi se točkovne obremenitve večale, hrustanec pa bi začel propadati. Po vsej verjetnosti bi prišlo do artroze oziroma degeneracije sklepa, edina rešitev v tem primeru pa bi bila vstavitev umetnega kolčnega sklepa," še pojasni dr. Mihalič. "Glede na naše izkušnje in na literaturo bi se to zagotovo zgodilo v roku desetih letih, s tem da bi imela teh deset let slabšo kakovost življenja in pogoste bolečine, zaradi česar se ne bi mogla ukvarjati s športom."

Predoperativno planiranje na primeru periacetabularne tridimenzionalne osteotomije

Kako poteka načrtovanje operativnega posega periacetabularne tridimenzionalne osteotomije, ki so ga izvedli tudi pri Klari, nam podrobneje razloži Uroš Vovk iz podjetja Ekliptik, ki je, kot rečeno, sodelovalo pri samem razvoju računalniško vodenih postopkov elektromagnetne navigacije in tehnologije tridimenzionalnega tiskanja. V podjetju tako za vsako operacijo v OBV, podprto z moderno tehnologijo, naredijo načrt in natisnejo bolniku lastna vodila, poleg tega pa so med posegi tudi navzoči in nadzorujejo navigacijski sistem. "Iz Valdoltre dobimo CT-posnetek kolka pacienta, ki ga uvozimo v naš sistem. Posnetek nam pokaže različne poglede kolka, vidimo lahko kvaliteto samih kosti, različne anomalije in če zaznamo kaj posebnega, o tem obvestimo kirurga."

V naslednji fazi iz prejetih posnetkov naredijo 3D-sliko, medenico je tako mogoče videti v treh dimenzijah. Za boljši pregled posamezne segmente kosti označijo z različnimi barvami. "Za poseg periacetabolarne osteotomije moramo načrtovati reze, ki jih bo nato kirurg s kirurškim dletom izvedel med operacijo, in postavitev predvidenih fiksatorjev. Ko so rezi definirani, naredimo še simulacijo premika fragmenta kosti." G. Vovk doda, da je poleg omenjene simulacije premika rezultat načrtovanja z njihove strani tudi izdelava plastičnih pacientu lastnih vodil, ki so natisnjena s 3D-tehnologijo tiskanja. Vodila se torej prilegajo na konkretno medenico bolnika. "Med posegom se to vodilo položi na kost, skozi luknjici pa nato kirurg zavrta tako, da ne naredi nobene napake."

Drugi del načrtovanja operacij je navigacijski sistem, ki ga sestavljajo računalnik in elektromagnetni senzorji. "Senzorje pritrdimo na kirurško orodje in tako kirurg med operacijo ne gleda konkretno medenice pacienta, ker je tudi ne more videti, ampak gleda v ekran računalnika, kjer sistem v 3D-sliki kaže, kaj se dogaja med operacijo. Premikanje v fizičnem svetu je namreč popolnoma usklajeno s 3D-sliko, prikazano na računalniku. Sliko na računalniku je mogoče obračati v vse smeri, tako da kirurg lahko vidi, kako globoko je z dletom, ki je, kot rečeno, ves čas navigirano."

Na podoben način so načrtovane in izvedene tudi druge ortopedske operacije v OBV, kot rečeno, gre za različne posege na kolenu, gležnju, golenici, hrbtenici ... Še tako zahtevni posegi so zato krajši, kirurg je mirnejši, saj deluje bolj rutinsko, manj je zapletov, bolnik je manj časa pod anestezijo, manj je izpostavljen rentgenskih žarkom, izgubi tudi manj krvi. Napredek pomeni tudi boljšo in hitrejšo rehabilitacijo ter zaradi natančnosti in ponovljivosti daljše preživetje morebitnega vsadka oziroma sklepa kot takega.

Okrevanje po drugi operaciji poteka hitreje, bolečin skorajda ni

Klara je bila na levem kolku operirana pred letom in pol, priporočili pa so ji tudi operacijo desnega kolka, ki je bila izvedena konec septembra letos. Na podlagi rentgenskih posnetkov po posegih dr. Mihalič ocenjuje, da je zdaj pokritost glavic dobra in da imata kolka dobre možnosti za t. i. dolgoročno preživetje. "Če bo pacientka upoštevala vsa navodila, kar se tiče rehabilitacije, ne bo v prihodnosti imela nobenih težav in se bo lahko ukvarjala s katerim koli športom bo želela."

Besede, ki so za Klaro neprecenljive. Obiskali smo jo nekaj tednov po drugi operaciji, da nam zaupa, kako poteka okrevanje. "Same operacije in bivanja v bolnišnici me ni bilo tako strah, saj je osebje izjemno prijazno in tudi okolje je pomirjujoče, bolj sem se bala kasnejšega okrevanja. To pa zato, ker sem težko pri miru in sem si težko predstavljala, da dva meseca ne bom mogla normalno stopiti na nogo. A glede na dejstvo, da bom lahko normalno živela brez bolečin in brez omejitev pri športnih aktivnostih, bi bilo vredno potrpeti še dlje." Kot še doda, okrevanje po drugi operaciji poteka hitreje kot prvič, bolečine se pojavijo le v primeru napačnega giba. Dva meseca po posegu mora namreč hoditi s pomočjo bergel in lahko prizadeto nogo bremeni le do 20 kilogramov, pozneje postopoma stopnjuje obremenitve. Dvakrat na dan izvaja posebne vaje za boljšo gibljivost sklepa, enkrat dnevno pa si vbrizga tudi sredstvo proti strjevanju krvi. Čaka jo še 14 dni intenzivne rehabilitacije v zdravilišču, nato pa postopoma lahko povečuje intenzivnost fizičnih aktivnosti. "Vesela sem, da sta obe operaciji za mano in se resnično veselim dneva, ko bom lahko spet tekla brez skrbi in stopila na smuči. V bližnji prihodnosti nameravam nadaljevati nogomet in opraviti tudi izpit za vaditelja smučanja, saj si zelo želim poučevati otroke."

Uvajanje modernih tehnologij v kostni kirurgiji je velik napredek za bolnišnico, razvoj bodo nadaljevali

Klara je le ena izmed mnogih, ki so po operativnem posegu, podprtem z računalniško tehnologijo, izjemno zadovoljni, kar nam potrdi tudi direktor OBV Radoslav Marčan, dr. med., spec. ortoped: "Rezultati vseh tovrstnih operativnih posegov so zelo dobri, pacienti so zelo zadovoljni. Za nas je izrednega pomena, da varnost naših pacientov dvignemo na maksimalno raven." Ponosen je, da so med prvimi na svetu začeli uvajanje modernih tehnologij v kostni kirurgiji, to je velik korak za samo ustanovo, v tej smeri pa bodo tudi nadaljevali in metodo razvijali še naprej. "Upamo, da bomo počasi razvili natančnost te metode tudi pri rekonstrukcijah ligamentov, saj gre za pogostejše posege pri mladih športnikih. Težava je zaenkrat v tem, da metoda v svetu še ni tako razširjena, predvsem pa ni ovrednotena, kar nam povzroča nekaj finančnih preglavic. A uspelo nam je dokazati, da gremo v pravo smer, saj smo, kot rečeno, tako natančnost kot varnost operativnih posegov bistveno izboljšali." Poudari še, da so tudi odzivi kolegov iz tujine po različnih predstavitvah zelo pozitivni in mnogi že razmišljajo, da bi se zgledovali, za zdaj pa je OBV ena redkih bolnišnic, ki metodo uporablja rutinsko. Da se bodo moderne tehnologije v kostni kirurgiji uveljavile tudi drugod po svetu, je ravno tako prepričan dr. Mihalič: "Kot primer lahko omenim situacijo iz vsakdanjega življenja. Pred petnajstimi leti je bila na primer navigacija na voljo le v luksuznih avtomobilih za visoko doplačilo, danes je na voljo že v skoraj vsakem avtomobilu in jo z veseljem uporabljamo. Namen je podoben, da torej prideš lažje in hitreje na cilj, le da je pri operativnih posegih natančnost in varnost veliko bolj pomembna (hitrost je sekundarnega pomena)."

V bližnji prihodnosti torej od kirurgov ortopedov iz OBV in strokovnjakov za nove tehnologije lahko pričakujemo širitev razvoja tudi na druge dele znotraj ortopedije, s čimer bodo številnim posameznikom pomagali odpraviti ali prirojene deformacije ali stanje po poškodbah, s tem pa jim bodo omogočili tudi boljšo kakovost življenja.